24 НОЯБРЯ 2017
“СМЫСЛООБРАЗОВАНИЕ ВНУТРИ И ВНЕ ПСИХОТИЧЕСКОЙ РЕАЛЬНОСТИ”

Елена Молчанова, психотерапевт, к.м.н, профессор Университета США в Центральной Азии

 

Я бы хотела начать со слов человека, который мне очень дорог, и его слова имеют непосредственное отношение к теме доклада. Арон Абрамович Брудный считал и очень часто об этом говорил, что так называемая психологическая норма – это всего лишь отклонение от психопатологии. И еще одна цитата, которая мне тоже очень нравится, – что человек должен есть, пить и одеваться, а все остальное – безумие [Станислав Лем].

 

И немножко определиться с терминологией, чтобы уже функционировать в одном терминологическом пространстве. Что такое «психотическая реальность»? Это реальность человека, который переживает психоз. То есть со стороны здорового человека поведение человека, переживающего психоз, кажется ненормальным. Но изнутри, когда пациент функционирует в галлюцинаторно-бредовых переживаниях и слышит голоса, и функционирует в неправильных суждениях, то эта реальность является точно такой же реальностью, как и реальность любого здорового человека.

 

И «непсихотическая реальность» – это реальность «условно здорового». «Условно здорового» взято в кавычки, потому что, к сожалению, определение того, что такое «психическая норма», пока еще размыто и, судя по всему, будет размыто еще очень долгое время, потому что в рамках двух современных классификаций психических расстройств – это МКБ-10 (скоро будет уже МКБ-11) и DSM-IV-TR – существует пять определений того, что является «психической нормой», и столько же приблизительно определений того, что является «психическим расстройством». И «нормальность» – это, скорее, некое понятие, которое рождается у наблюдающего человека. То есть это я могу сказать, «нормальный» или нет мой сосед. То есть получается, что понятие «психологическая норма» достаточно относительно. Еще раз: «нормальность», точно так же как и «интеллект», находится в глазах смотрящего.

 

В 2005 году, до наших мартовских событий («наших» – я имею в виду «тюльпановую революцию» марта 2005 года), в рамках деятельности лаборатории Арона Абрамовича Брудного было задумано и потом проведено, реализовано исследование о том, как репрезентируют время пациенты с депрессией. И как-то в обычной беседе Арон Абрамович попросил меня (мы работали в острых отделениях в это время, набирая материал) просто во время набора материала еще и спросить пациентов с шизофренией, что будет через пять лет. Причем вот этот временной промежуток – пять лет – был выбран совершенно случайно. То есть никто не знал, что в 2010 году нас ждут очередные социальные потрясения и ждет ошская резня, а пять лет... Ну, пять – это была просто удобная цифра.

 

В общем, тогда к этой идее, скажем так, не отнеслись серьезно, но, так как попросили, – и всё, что просил Арон Абрамович, потом в последующем имело глубокий смысл, – то эта идея тоже была реализована. Исследование о репрезентации времени у пациентов с депрессией было опубликовано в виде статьи, а исследование о том, как репрезентируют социальные события пациенты с шизофренией – оно опубликовано и не было. И нам пришлось вернуться к старым протоколам уже в 2010 году и посмотреть, что же было там, в 2005 году, как наши пациенты с шизофренией прогнозировали будущее.

 

Исследовательский вопрос, который стоял перед нами в 2005 году, звучал приблизительно так: как репрезентируются социальные события в памяти или симптоматике людей, страдающих психическими расстройствами? В частности, мы брали параноидную шизофрению как некий эталон психотического расстройства. И основная гипотеза – это что с большей вероятностью «прорваться» сквозь патологическую продукцию, внедриться НЕ в фабулу переживания, а в материал так называемой здоровой памяти (т.е. семантическая память – это наши знания, это то, что человек скорее не помнит, а знает, т.е. пациент с шизофренией, как бы болен он ни был, – он скажет вам, когда началась и когда закончилась Великая Отечественная война, это материал так называемой здоровой семантической памяти, т.е. семантическая память – это память вербальная, это память на концепции), – так вот, «прорваться» именно в этот отдел памяти способны только те события, которые в будущем составят историю коллективного здравого смысла.

 

И потом, уже в 2010 году, когда мы вернулись к этому материалу и когда разыскали своих старых пациентов, у которых спрашивали о том, что же будет через пять лет, были выдвинуты еще несколько гипотез, они здесь отражены на слайде. Первая гипотеза – социальные события отразятся в симптоматике пациентов с шизофренией, либо дополнив, либо изменив психотическую фабулу. Теперь мы уже могли сравнивать события 2005-го и события 2010 года и посмотреть, как эти события отражаются в симптоматике или не отражаются в симптоматике наших пациентов. Люди с шизофренией могут включить информацию об исторических событиях в материал памяти, но старая психотическая симптоматика останется неизменной, т.е. это означает, что, например, события одной из наших революций – они о них будут знать, но старый психоз и старая структура психоза останется неизменной. И «тюльпановая революция» 2005 года – это был наш первый вот такой переворот – будет отражаться ярче, чем апрельская 2010 года, так как первая нам представлялась более исторически значимой по своему трансформирующему влиянию на общество.

 

Ну и наконец, – это, скорее, не гипотеза, а это уже то, что было выдвинуто, когда мы вернулись к материалу 2005 года и удивились тому, что там обнаружили, – что маловероятные сценарии будущего у пациентов с шизофренией, переживших первую революцию, станут более вероятными после революции 2010 года.

 

Очень коротко – о методах исследования. В 2005 году мы опросили 80 пациентов, страдающих шизофренией. Соблюдался гендерный баланс, т.е. 40 женщин, 40 мужчин в возрасте от 34 до 49 лет. Все они продуцировали активную психотическую симптоматику, находились на стационарном лечении и на активном антипсихотическом лечении, психоз был таким «цветущим». И контрольная группа состояла из 40 здоровых людей. Выборка была нерепрезентативной, т.е. выборка была условной. Конечно, это снижает валидность сравнения результатов. И – методы 2005 года. Это описание случаев – классическое case study, это интервью с каждым пациентом, которое записывалось на диктофон, и мы еще использовали метод незаконченных предложений, но это не совсем классический метод незаконченных предложений, т.е. мы просто спрашивали у своих пациентов с шизофренией, что же будет через пять лет.

 

Основные результаты. Материал первой революции сохранился вне психопатологических переживаний. То есть как в 2005 году, так и в 2010 году пациенты «знали» о том, что произошла мартовская революция, «тюльпановая», и о том, что произошла апрельская революция. То есть этот материал сохранился в отделе здоровой семантической памяти. А вот что касается ошской резни 2010 года, то эти события очень органично вплелись и в бредовую фабулу, и в галлюцинаторную продукцию наших пациентов со старыми психотическими расстройствами. В 2010 году мы смогли заново опросить из 80 пациентов, которые составили наш первичный материал, всего 34 пациента, т.е. потеря выборки была достаточно значительная, что также, сразу же оговорюсь, снижает валидность проведенного исследования.

 

Наконец, как мне кажется, самое интересное. Здесь приведены примеры незаконченных предложений. Это было в виде вопроса, в виде беседы, у меня был доверительный контакт с пациентами, и, в принципе, можно было получить много информации. Мы сформулировали 15 незаконченных предложений, но приблизительно на одну тему, т.е. все они касались как раз недалекого будущего, т.е. что же будет через пять лет.

 

«Через пять лет наше государство ожидает...» – вот примеры ответов здоровых людей: «перемены», «коллапс», «полное...» (извините, дальше непечатное слово), «расцвет», «смерть», «жизнь» (и вариации на тему, т.е. какая конкретно «жизнь» – «счастливая», «несчастливая»)... То есть это абсолютно здоровые ответы. И примеры ответов пациентов с шизофренией: «Мир, труд, май!» (это я комментировать не буду), «потоп», «конец света», «гибель Вселенной», «крысиное нашествие», «встреча с космосом», «явление Манаса», «новая кухня», «сто президентов». Дело в том, что 2012 год – это действительно «явление Манаса». И в конце 2010 года на уровне нашего Жогорку Кенеш – это наше правительство – было принято решение о внедрении предмета, который называется «манасоведение», в преподавание, т.е. в общую программу преподавания всех высших учебных заведений Киргизской Республики. «Сто президентов» – во время наших предыдущих выборов у нас было почти 100 кандидатов в президенты.

 

Следующий вопрос: «В 2010 году президентом Киргизской Республики будет...». В 2005 году это было очевидно: президентом Киргизской Республики только что был выбран Бакиев (пока еще, в общем, не выбран – тогда, когда мы их опрашивали). Ну, Бакиев, Кулов, «какой-нибудь очередной...» (непечатное слово) – тоже абсолютно здоровый ответ, «кто бы ни стал, лучше не будет», «кто его знает» (и вариации на тему «кто его знает» и дальнейшие рассуждения).

 

И ответы пациентов с шизофренией. «Женщина» – четыре ответа (я думаю, присутствующие здесь знают, что президентом переходного периода после апрельской революции стала Роза Отунбаева, но в 2005 году представить себе, что президентом Киргизской Республики будет женщина, было довольно сложно, практически невозможно), Путин (два ответа), «[Путин] после того, как вернется в Киргизию» (ну а на вопрос, что заставит Путина вернуться в Киргизию, был дан развернутый ответ, что Путин, оказывается, киргиз, просто пока скрывается и поэтому сейчас является президентом России), «Аллах, шайтан, святой человек» (один ответ), и один ответ, который мы тоже обнаружили, – это «роза». Что касается «святого человека» – Роза Отунбаева стала вообще единственным президентом Киргизской Республики, которая ушла с этого поста достойно. И после того как она сложила с себя полномочия, была организована такая акция, которая называлась «Роза для Розы», т.е. она была стихийная, и люди выложили ярко-красными розами (а Роза, поверьте мне просто на слово, – она совершенно замечательная) огромное слово «спасибо» буквально перед ее окнами. И были даже предложения на уровне где-то, знаете, пациентов, страдающих шизофренией, но на самом деле на уровне «условно здоровых» людей, чуть ли ее не канонизировать, потому что это был первый такой переход от президента к президенту, который совершился бескровно, который совершился достойно и красиво. «Роза» – на конкретизирующий вопрос, а что же, собственно, это означает, дальше шел ответ: «Роза – цветок, роза – человек... ну, возможно... роза – это нечто особое...». Но, тем не менее, это слово прозвучало.

 

И еще одно незаконченное предложение: «Кыргызстан вскоре превратится...». То есть опять же это 2005 год. Примеры ответов «здоровых»: «вторую Швейцарию» (я бы хотела обратить ваше внимание на эту квалификацию – «вторую Швейцарию», все-таки «в Швейцарию» не превратится), «второй Афганистан», «цветущую долину», «колонию России», «ничего не изменится» (вариации на тему), «более или менее коррумпированную страну», «авторитарную/демократическую державу» (опять вариации на тему). И примеры ответов наших пациентов: «в Китай» (не «во второй Китай», а «в Китай», сейчас большинство товаров, в общем-то, китайского производства), «в Россию», «в Америку» (учитывая то, что мы живем в достаточно интересном пространстве, т.е. рядом с Бишкеком находятся две авиабазы – одна американская, вторая российская, и ни одна авиабаза пока не собирается как-то менять свое расположение, т.е. это, знаете, такая шизофрения как раз на государственном уровне), «рай», «ад», «преступление», «большой дом разных народов», «останется Кыргызстаном» и «резню». Опять же в 2005 году никто не предполагал, что в 2010 году мы вообще сможем пережить ошские события.

 

Очень коротко – обсуждение. Это даже не обсуждение, это мысли на тему. О том, что у пациентов, страдающих шизофренией, нарушен процесс смыслообразования, говорится с начала XX века. Но опять же что такое «норма» и что такое «патология»? «Норма», наверное, находится как раз в глазах наблюдающего. А вот что происходит там, изнутри, что происходит внутри психотической реальности? То есть расстройство восприятия и бредовая продукция зачастую заполняют или восстанавливают стабильность там, где смысла нет, потому что это в человеческой природе – задавать себе вопросы и отвечать на них. То есть совершенно нормально, когда ты чувствуешь себя и знаешь, что ты отличаешься от других, и понимаешь, что ты отличаешься от других, и ты спрашиваешь: «За что же мне это?», «Что со мной происходит?». И очень важный вопрос: «А кто ответственный за то, что со мной происходит?». И еще один очень важный вопрос: «А что будет со мной дальше, что будет со мной потом?».

 

Таким образом, внутри психотической реальности смысл как бы образуется еще и за счет галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Причем чем устойчивее галлюцинаторно-бредовая симптоматика, тем большую защитную функцию она несет, т.е. чем лучше она сохраняет, скажем так, самооценку, наверное – тем она хуже поддается медикаментозной терапии. В результате этого создается некая иллюзия определенности там, где определенности нет. И уменьшается выраженность когнитивного диссонанса, вот этой когнитивной пропасти между тем, что происходит, и тем, что должно было бы происходить.

 

Но даже в условиях реконструкции нашей коллективной истории после развала Союза... А позволю себе заметить, что история – это конструкт, конечно же, и наша личностная история – это конструкт, мы помним то, что удобно помнить. Более того, наша личностная история формирует еще и установку на восприятие определенного человека – не только человека, но и событий. То есть если ты помнишь себя как человека, совершающего хорошие действия, то, соответственно, это поднимает тебе самооценку. Если ты помнишь своего друга как человека, который хорошо к тебе относился всю твою жизнь, то ты к нему будешь соответственно относиться. А если рядом с тобой стоит человек, которого ты воспринимаешь как врага, то ты избирательно будешь вспоминать какие-то факты своей автобиографии, которые будут подтверждать твою установку, т.е. которые будут подтверждать твое мнение об этом человеке... Так вот, даже в условиях постоянно реконструируемой и постоянно такой изменчивой истории – т.е. учебник истории Киргизской Республики будет переписываться, наверное, уже пятый раз, начиная с 1991 года – все равно какие-то события остаются неизменными. Все равно остается Первая мировая война, Вторая мировая война. То есть остаются знания. Гагарин – это первый человек, который полетел в космос, и т.д.

 

Так вот, в условиях психотически измененной реальности когнитивные схемы (это представление о самом себе и об окружающем мире) трансформируются, личная история перекраивается, прошлые события приобретают иной смысл, который должен соответствовать бредовой конструкции. Но события общей коллективной истории, составляющие материал общей семантической памяти, остаются прежними, т.е. человек с шизофренией, точно так же, как и здоровый, будет предъявлять общие знания здравого смысла. И еще раз напомню, что «тюльпановая революция» 2005 года оказалось такой значимой по своему трансформирующему влиянию, что она вошла как раз в семантический материал памяти, не повлияв существенно на психопатологические переживания.

 

Я хочу закончить даже не выводами, а, скорее, вопросами, и эти вопросы обращены к врачам-психиатрам, моим коллегам – я знаю, что здесь есть несколько врачей-психиатров, – и одновременно еще и к самой себе. Дело в том, что одной из самых страшных профессиональных деформаций является как раз профессиональная деформация психиатра, т.е. когда ты идешь по улице и за лейблом, т.е. за диагнозом, не видишь человека. То есть опять же «психическая норма» и «психическая патология» зачастую находятся в глазах наблюдающего. Ты идешь и думаешь: ага, вот это – психопат, или, например, человек с расстройством личности, а вот это – шизоид, вот это – психастеник... Вот иногда очень сложно освободиться от давления этих ярлыков, которые сопровождают тебя всю профессиональную жизнь. И как-то принято считать, и мы об этом писали со своим коллегой, что шизофрения является формой регресса. Да, это действительно форма регресса, и древние, архаичные формы поведения, какие-то стереотипы поведения – они всплывают на поверхность в состоянии психоза. Но, может быть, психотическое расстройство – это регресс, но и не только регресс? Может быть, это еще и некий подъем?

 

И, может быть, нашими пациентами с шизофренией, которые на самом деле существуют вне времени и порой вне пространства, и размытость границ собственного Я является кардинальным, стержневым признаком, т.е. основным симптомом шизофрении, и это было выведено еще Блейлером, – может быть, это позволяет им заглядывать в будущее и делать более точные прогнозы, чем так называемым условно здоровым людям? И может быть, в случае позитивной шизофрении – в каких-то случаях – шизофрения может быть потенциальным обновлением, не обязательно экзистенциальной смертью? И в DSM-IV-TR есть такая диагностическая категория, которая называется «spiritual emergency crisis», т.е. «духовный кризис с психотическими симптомами». В общем-то это то, что раньше называлось «позитивной шизофренией», т.е. когда перенесенный психоз не только не снижает качество жизни, но, наоборот, выводит человека на какой-то новый уровень функционирования и на новый уровень развития.

 

И я пока не знаю, как объяснить ряд совпадений невероятных прогнозов будущего у пациентов с шизофренией и реального развития событий, оставаясь в рамках нашей науки. Ну вот, может быть, действительно, это объяснение будет скрываться в факте отсутствия четкой границы между прошлым, настоящим и будущим у пациентов. И, вероятно, наши пациенты видят каким-то образом будущее в настоящем.

 

Я позволю себе закончить примером. Я не хотела его приводить, но, услышав сегодня блестящий совершенно доклад, открывающий сегодняшний день, – это доклад Дмитрия Булатова, – я вспомнила одного из своих пациентов, который буквально недавно, два месяца назад, мне рассказывал о том, что у него существует третье ухо, и третье ухо находится на ладошке, и при помощи этого третьего уха он может воспринимать информацию извне, эта информация поступает прямо в мозг, а когда он говорит – то на самом деле он говорит не своим голосом, а он работает как медиум, т.е. он работает как транслятор, и он передает те сигналы, которые слышит его третье ухо... Ну и вы можете представить себе, что я почувствовала, когда рассказывали о третьем ухе, которое было вживлено на предплечье, когда человек мог функционировать еще и в качестве медиума, когда были вживлены там всякие-разные устройства в нижнюю челюсть – человек открывает рот и работает в качестве транслятора...

Спасибо!


Новости
07.06.2012
В Москве в рамках Конгресса Global Future 2045, который состоялся в феврале 2012 года, прошел круглый стол «Диалог конфессий».
21.02.2012
Конгресс “Глобальное будущее 2045” после трех дней пленарных заседаний завершился 20 февраля круглым столом, посвященным формированию…
20.02.2012
В дни проведения международного конгресса Global Future 2045 в Москве, Министерство обороны США и Агентство передовых оборонных…
20.02.2012
Александр Болонкин, астрофизик, старший научный сотрудник NASA, обратился к руководству и участникам международного конгресса «Глобальное…
19.02.2012
Манифест Барри Родрига на конгрессе GF2045: "Будущее – это измерение, к которому стремятся все формы жизни".